各区劳动和社会保障局、卫生局、城镇居民医保门诊统筹试点街道：

为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点工作的通知》精神，按照2010年7月15日市长办公会议的部署，经研究决定，从2010年12月开始在市城区十二个街道进行城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点。现将《长沙市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作方案》印发给你们，请认真做好有关组织工作和宣传引导工作，并指导各试点社区卫生服务中心严格按照试点工作方案的要求，切实做好我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作，为全面推广城镇居民基本医疗保险门诊统筹积累有益经验。

 

 

长沙市人力资源和社会保障局　　　　 长 沙 市 财 政

 

 

 

长 沙 市 卫 生 局

二〇一〇年十一月二日

　　　　　　　长沙市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作方案

 

根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系工作的通知》精神以及2010年7月15日市长办公会议精神，为进一步减轻参保人员医疗费用负担，积极推进城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作进程，完善我市城镇居民医疗保障制度，特制定本试点工作方案。

一、指导思想

按照完善医疗保障制度的总体要求，在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用，进一步减轻参保居民的医疗费用负担。

二、总体目标和基本原则

总体目标 通过试点，为我市全面推广城镇居民基本医疗保险门诊统筹提供有益经验。根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。

基本原则 立足基本保障，低水平起步；依托社区卫生服务中心，方便群众就医；医疗费用总额控制，降低医疗成本；按实按季结算，年度结余奖励。

三、组织领导

成立长沙市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作领导小组，由长沙市人力资源和社会保障局局长周庆宪同志担任组长，长沙市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局分管该项工作的副局长担任副组长，市医疗保险管理服务中心主任、市人力资源和社会保障、财政、卫生部门相关处室负责人为小组成员。

领导小组下设办公室，办公室设在市医保中心，罗昶同志兼任办公室主任，各区医疗保险管理服务中心负责人，各街道主管劳动保障和卫生工作的副主任为办公室成员。

四、试点范围

按照市长办公会议精神，首先在芙蓉区浏正街和府后街街道、芙蓉区火星街道、雨花区雨花亭街道、雨花区高桥街道、雨花区左家塘街道、开福区东风路街道、天心区新开铺街道、天心区金盆岭街道、岳麓区望月湖街道、岳麓区观沙岭街道、高新区麓谷街道进行城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点。在以上街道参保的城镇居民在试点社区卫生服务中心发生的符合规定的门诊医疗费用列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

以上试点街道城镇居民基本医疗保险门诊统筹的试点医疗服务机构分别为长沙市芙蓉区浏正街府后街街道社区卫生服务中心、长沙市芙蓉区火星街道社区卫生服务中心、长沙市雨花区雨花亭街道社区卫生服务中心、长沙市雨花区高桥街道社区卫生服务中心、长沙市雨花区左家塘街道社区卫生服务中心、长沙市开福区东风路街道社区卫生服务中心、长沙市天心区新开铺街道社区卫生服务中心、长沙市天心区金盆岭三真社区卫生服务中心、长沙市岳麓区望月湖社区卫生服务中心、长沙市岳麓区观沙岭街道社区卫生服务中心、长沙市高新技术产业开发区麓景社区卫生服务中心。

五、统筹办法

（一）门诊统筹内容

试点街道的参保居民在所在街道的试点社区卫生服务中心门诊就医发生的符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范畴。

不列入统筹基金报销范围的门诊医疗费用包括：

1、参保居民在非试点社区卫生服务中心发生的门诊医疗费用；

2、不属于国家基本医疗保险药物目录中甲类药品范围内的药品和国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目的医疗费用；

3、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违法行为，以及交通、医疗事故，计划生育，工伤、职业病医疗康复所发生的费用；

4、享受特殊病种门诊待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用。

（二）总额控制

城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用按试点街道每参保居民每年30元的标准，在城镇居民基本医疗保险统筹基金中单列，实行专项管理，单独核算。并以街道为单位，由试点社区卫生服务中心根据门诊医疗费用“总额控制”的原则，提供门诊医疗服务。试点社区卫生服务中心年度总医疗费用超出总额控制标准的，统筹基金不予弥补；年度总费用有结余的，将给予一定奖励。具体奖励办法由市财政和市人力资源和社会保障部门另行制定。

（三）支付标准

参保居民一年内的门诊医疗费用最高支付限额为600元。最高支付限额内的医疗费用统筹基金报销50%，参保居民个人负担50%。超出最高自付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

（四）支付方式

参保人员发生的门诊医疗费用直接在试点社区卫生服务中心报销。参保人员在试点社区卫生服务中心门诊治疗，只需支付个人负担部分，统筹基金支付部分由市医保中心与社区卫生服务中心每季度按实结算一次。

（五）医疗服务标准

1、各试点社区卫生服务中心要求有医疗保险专干专项负责居民门诊统筹试点工作的管理、协调和联系。

2、服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间必须符合卫生部门的规定和医疗保险有关政策的要求。

3、严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”的门诊医疗原则，保证医疗服务质量。对参保居民的就诊按时进行就诊记录和处方归集，及时建立门诊报销台账。逐步为参保居民建立一套包括生活习惯、防疫记录、病历、药品史等内容的居民健康档案。

4、积极主动与上级医院建立合作关系，努力提高医疗服务水平，逐步实现方便快捷的双向转诊。

5、不得拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

（六）就医管理

参保居民在试点社区卫生服务中心就诊时，必须出具医保手册和本人身份证，由社区卫生服务中心医保专干通过信息系统进行身份确认和信息录入。

（七）系统建设

由市人力资源和社会保障局组织开发城镇居民基本医疗保险门诊统筹信息系统。

各试点社区卫生服务中心按照信息系统建设要求，配备计算机服务器、系统使用客户端、打印机等硬件设施，在2010年11月5日前安装城镇居民基本医疗保险门诊结算软件，与市医保中心进行信息系统对接，确保参保居民门诊治疗信息实时传输，医疗费用联网结算。

六、职责划分

（一）领导工作小组负责总体协调，负责对试点工作进展情况进行监督、检查和评估。办公室负责具体实施，负责对试点工作进行指导、调研、总结和反馈。

（二）由市人力资源和社会保障局、市财政局共同制定门诊统筹基金结余奖励办法。

（三）市医保中心负责按时结算和支付试点社区卫生服务中心医疗费用，负责制定城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议，并对试点社区卫生服务中心执行协议情况进行监管。

（四）各区劳动和社会保障局、各试点街道负责向参保居民做好有关城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作的政策宣传和解释说明工作。各区卫生局负责指导和监督试点社区卫生服务中心搞好医疗服务，确保医疗质量。

（五）各试点社区服务中心负责为试点街道的参保居民提供优质的门诊医疗服务，合理控制医疗费用，及时为参保居民报销门诊医疗费用。

（六）市医保中心、各区医保中心、各试点街道、各试点社区卫生服务中心要通过广播、电视、报纸、制定宣传栏等方式，做好城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点宣传工作。